Manifiesto la veracidad de los datos personales aportados para la confección de mi historia
clínica, y que he recibido información suficiente acerca del tratamiento, al que presto
voluntariamente mi consentimiento, de acuerdo a las condiciones que se transcriben a
continuación:
Datos a completar:
en consultorio
Correo electrónico.
Nombre y apellido.
DNI.
Domicilio.
Teléfono/s.
Información general
Subtítulo
Cuestiones relativas a las características del tratamiento
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Realizaré un tratamiento sexológico, el cual se orientará a la atención de los motivos de mi consulta.
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El abordaje terapéutico será el adecuado a cada situación clínica (considerando la profesión de base -Lic. en Psicología- y posibles derivaciones para atención médica o farmacológica).
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Por la presente dejo constancia de que me informaron de las características técnicas del enfoque a aplicar y me han sido respondidas todas las dudas pertinentes (y que tengo la posibilidad de acceder a las mismas).
Cuestiones relativas a la modalidad y duración del tratamiento
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El tratamiento se llevará a cabo con la periodicidad indicada por la profesional tratante.
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Las consultas tienen una duración promedio una a dos horas, pudiendo haber variaciones según lo que acontezca en su transcurso.
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El plazo del tratamiento será el que la profesional juzgue necesario de acuerdo a la problemática que ha generado la consulta, siempre en acuerdo con mi deseo y necesidades.
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Se acordará día y horario variable según la sesión.
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En caso de imposibilidad de asistencia, deberé notificar con al menos 24 hs. de anticipación, o bien hacer un cambio a la modalidad online, con al menos 12 hs. de anticipación.
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La inasistencia a dos consultas sin que medie aviso por mi parte, será interpretada como abandono del tratamiento y podría disponerse del horario pautado, dándose por finalizado el tratamiento.
Cuestiones relativas al pago de los honorarios
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Abonaré los honorarios por sesión fijados con la terapeuta previo a cada encuentro.
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Responderé económicamente por el espacio pautado en caso de ausentarme y no dar aviso con 24 hs. de anticipación.
Cuestiones relativas a la evolución del tratamiento
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Tengo derecho a denegar o retirar mi consentimiento para el uso del tratamiento en cualquier momento del curso de mi atención sin afectar mi derecho a futuro tratamiento.
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Podré interrumpir el tratamiento en forma unilateral en el momento en que lo considere oportuno, informando de esta decisión a la profesional, quien evaluará las posibles desventajas de la misma y me informará acerca de ellas.
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Se garantiza la confidencialidad, respecto a la información por mí otorgada, cuyo límite sólo podrá ser vulnerado con causa justa de acuerdo a lo establecido en el código de ética del ejercicio de la profesión.
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Me responsabilizo a seguir las indicaciones terapéuticas que la profesional tratante me imparta, siendo medicación, interconsulta y eventual derivación externa, siendo su incumplimiento motivo suficiente de la profesional para suspender el tratamiento.
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Entiendo que la terapéutica sexológica no es un servicio de emergencia en salud / salud mental. Para eso, la profesional me referirá a los espacios y teléfonos pertinentes para mi demanda.